鉄欠乏性貧血で難聴を来たす？

2011年1月から2015年10月の間にthe Penn State Milton S. Hershey Medical Centerにて，21歳から90歳の合計305,339名を対象に感音性難聴もしくは伝音性難聴の有無を調査した，Retrospective cohort study．JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;143(4):350-354.

sickle cell diseaseの患者は除外している

フェリチン値は12.0 ng/mL未満でフェリチン低値と判断．

Hb値はNHANES III studyでの基準値 (男性: 21-49 years, <13.7 g/dL; 50-69years, <13.3 g/dL; and ≥70 years, <12.4 g/dL; 女性: 21-69years, <12.0 g/dL; ≥70 years, <11.8 g/dL としている．

難聴はICD-9のコードが付いている者: 389.0 (CHL), 389.1 (SNHL), or 389 (combinedhearing loss).

結果 

・対象者の0.7％でIDAが見られた．男性に比べて女性の方が有意に有病率が高い（1.1% vs 0.3%）

・対象者で感音難聴の方が伝音難聴よりも多い（0.7％ vs 0.2%）．混合性難聴は1.6%の有病率．

・鉄欠乏性貧血は感音性難聴と混合性難聴と正の相関がみられた． 

• IDAは難聴全体のオッズの増加に寄与する．（adjusted OR, 2.41; 95%CI, 1.90-3.01）
• 同様にSNHLの増加にも関与する（adjusted OR, 1.82; 95% CI, 1.18-2.66）

Hbはともかく，フェリチンはあまり日常診療では測定されない為、鉄欠乏と、貧血、そして鉄欠乏性貧血とを厳密に区別できない．

この研究では鉄剤投与による聴力の改善効果は調べられていない．

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鉄欠乏と難聴．関連があるとはびっくりです．

Limitationは結構ありそうですが，鉄不足が見つかれば介入しない理由はないですね． 

急性心筋梗塞について

急性冠症候群診療の考え方　N Engl J Med 2017;376:2053-64.

・６つのアセスメントを行い胸痛を評価していく！

１．トリアージ

・基本的な考え方としてEKG変化はあるか，心筋逸脱酵素はどうかの2点がメイン．

ST上昇・ST低下とMIとの鑑別　J Am Coll Cardiol. 2012 Oct 16;60(16):1581-98.

トロポニン上昇の原因　J Am Coll Cardiol. 2012 Oct 16;60(16):1581-98.

２．リスク層別化

TIMI risk score JAMA. 2000;284:835-842

• 65歳以上
• 冠動脈疾患家族歴、高血圧、高コレステロール血症、糖尿病、現在も喫煙中、のうち3つ以上当てはまる
• 50%以上の冠動脈狭窄の既往
• ST偏位あり
• 24時間以内に2回以上の狭心症状あり
• 7日以内にアスピリンを使用している
• 血清心筋マーカー（CK-MBまたは心筋特異的トロポニン）陽性

TIMI risk scoreと全死亡率，心筋梗塞，緊急カテ，全死亡・非致死的MIの発症（施行）率　JAMA. 2000;284:835-842

GRACE risk score　Arch Intern Med. 2003 Oct 27;163(19):2345-53. 

cf. Killip分類：

Class I: 心不全徴候なし

Class II: ラ音聴取、もしくは頸静脈怒張あり

Class III: 肺うっ血あり

Class IV: 心原性ショック状態

３〜５．初期治療の開始〜Intervention，予防まで．

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• NEJM2017年5月にACSの新しいレビューが載っていたので読んでみたがカテーテルをしない非専門医でも有意義な内容だった．
• とくにER診療に携わる者にとってはSix assessmentのうち１．２が重要であり，胸痛の考え方を整理できた．

PPI・H2RAとビタミンB12欠乏の関係

PPIを服用している患者に貧血があるとき．一度はビタミンB12欠乏を考慮すべきだという意見があった．どの程度PPIがビタミンB12欠乏に関与するのか気になったので調べてみた．

1997年から2011年の間にKaiser Permanente Northern California populationに登録された. ビタミンB12欠乏と診断された25,956名と診断されていない184,199名の症例対照研究．JAMA. 2013;310(22):2435-2442. 

コントロールは性別，人種，生年月日，KPNCに登録された期間などでマッチされている．

暴露群ではPPIを0.75pill/day未満，0.75-1.49/day，1.5pill/day以上でカテゴライズ

また，少なくとも2年以上処方されている者を暴露群としている． 

母集団

アウトカム

PPIとビタミンB12欠乏の関係

H2RAとビタミンB12欠乏の関係

・ビタミンB12欠乏は2年以上PPIを処方されている患者群で非使用者に比べて一般的（OR, 1.65 [95% CI, 1.58-1.73]）．

・2年以上H2RAを処方されている患者でも一般的に見られる (OR, 1.25 [95% CI, 1.17-1.34]).

使用期間とビタミンB12欠乏の関係

・統計学的有意をもってPPI使用者と非使用者間ではPPIの使用期間とビタミンB12欠乏との関係性が増す． 

直近で使用されていた時期で層別化：2年以上のPPI使用とビタミンB12欠乏診断との関係

使用をやめた時期によってビタミンB12欠乏とPPIの相関が弱まる．

Recent users：OR, 1.80 [95% CI, 1.51-2.14]

Former users：OR, 1.43 [95% CI, 1.11-1.85]

Remote users：OR, 1.38 [95% CI, 1.14-1.66]; P = .007

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• PPI・H2RAの使用量・使用期間はビタミンB12欠乏と関係しており，PPI・H2RAを適正に使用する事を心がけなければならない．
• 特に膠原病患者でPPIを使用し続けている人はビタミンB12欠乏を一度考慮するべき．汎血球減少症を来す疾患の影に隠れているかもしれない．