胸水は１回にどれだけ抜いていいかは再膨張性肺水腫を理解すれば自ずとわかる。

最近胸水穿刺をする機会が多いのです。

胸水に対して胸腔穿刺をしてときには慣例として大体1000ml～1500mlの除水に留めるのですが、それは「再膨張性肺水腫：REPE」を防ぐためだと教わります。ただ、どれだけこの病態について知っているかといわれるとどうでしょう？ということで、再膨張性肺水腫の機序は？発生頻度は？リスクは？が今回のクリニカルクエスチョンです。

早速ですが、発症機序については、現在のところ完全には明らかになっていません。ただ現在の仮説として、肺の虚脱があるところに陰圧がかかり、肺の再膨張が起こると、「肺血管の透過性亢進と肺胞膜の障害をきたす」ことが機序だと推測されています。詳しく言うと、「肺胞虚脱時には低酸素により血管内皮細胞障害が起こっていて、さらには低酸素性肺血管攣縮による虚血が生じているところに、肺の再膨張が生じると、虚血再還流障害や再酸素化による障害が起こる｡ その結果として血管作動性物質や活性酸素の放出、IL8やLTB4などの好中球遊走因子の分泌などが起こることで、肺の毛細血管透過性亢進が起こるために肺水腫が発症すると考えられている、といったところでしょうか。J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007 Dec;21(6):887-91. J Emerg Med. 2003 May;24(4):361-7.

 

REPEのリスクは大きく、ズバリ3つです。

1. 肺胞虚脱の程度(肺野の30％以上)
2. 肺胞虚脱期間(3日以上)
3. 再膨張の速度

 

以下、詳細です。

• 肺胞虚脱が肺野の30％未満の気胸患者では、REPEの発症率は0％であったのに対し, 肺胞虚脱が肺野の30％以上の患者ではREPEの発症率が17％になったと報告している｡ Chest. 1991 Dec;100(6):1562-6.
• 肺胞虚脱期間に関しては、3日以上のものが83％と大部分を占めることが知られている｡ J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007 Dec;21(6):887-91.
• 再膨張の速度を意図的にゆっくりと行うことは REPE の予防法として知られている（が、どの程度の速度が最適解かはエビデンスが不足している）｡ 再膨張から1時間以内にREPEの64％が発生し、2時間以内にREPEの89％が発生する。残りの11％も24時間以内に発症するとされる（Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2008 Aug;14(4):205-9. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007 Dec;21(6):887-91. ）
• 発症頻度は0～14％と、報告によってばらつきがある。 J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007 Dec;21(6):887-91.
• 気胸のドレナージ後のRPEの発生率は16％と胸水ドレナージ後の0.08％に比べて高い。Eur Respir J. 2020 Nov 19;56(5):1902356.
• 糖尿病患者、緊張性気胸患者でリスクは高まる。J Cardiothorac Surg. 2013 Jul 1;8:164.
• 排液量 1,500 mL で著明に発症率が上昇するとの報告があるJ Cardiothorac Vasc Anesth. 2007 Dec;21(6):887-91.

 

以上を考慮すると、胸水穿刺前の評価で胸水が3日以上慢性に、胸腔容積の1/3以上で見られる場合にはリスクが高いといえ、そのような患者には、1時間以上、可能なら2時間程度かけて（ここがエビデンスが不足している部分だが、2時間以内に約9割のREPEが発症しているため、経過観察含めて）、1回1000ml程度、最大でも1500mlまでに抑えて胸水を抜くのが良いです。

 

 

なお、治療は対症療法が中心で酸素吸入が基本となります。

・REPE 発生初期は酸素吸入単独で経過観察することが基本です。

・経時的に観察したところ、酸素吸入単独で12 時間後に酸素化が改善したとの報告もあり（J Med Case Rep. 2007 Sep 29;1:107.）、発生後12時間以後では挿管を保留する余地があり、12時間以内に急速に酸素化が悪化する場合には、挿管陽圧換気を考慮すべきといえそうです。治療が有効であった場合, 発症から 3～7 日で軽快します。

尚、補助治療としてステロイドやアルブミナーの投与は有用そうです（Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2008 Aug;14(4):205-9.）が、利尿薬は予後が悪くなる可能性が示唆されており（Respir Med. 1996 Apr;90(4):235-8.） 、適応は注意したほうが良さそうです。

予後は一般的には良好と考えられている｡これはREPEが発生しても比較的軽症例が多く、約1週間以内に81－89％は治癒するとされているためです（Ann Thorac Surg. 1988 Mar;45(3):340-5.）。死亡率は文献やレビューでばらつきがあり、20％！という記載もありますが、そこまでは高くないのではというのが最近の理解です。

 

ちなみに、REPEによる肺水腫は非心原性肺水腫といい、心不全による肺水腫とは様相が異なるのは理解すべきでしょう。NEJMに良いレビューがあるので引用します。

鑑別の助けになるかもしれない胸部 X 線所見（N Engl J Med. 2005 Dec 29;353(26):2788-96.）

この中で出てくるWidth of the vascular pedicleとはなにか？

この論文（Chest. 2002 Mar;121(3):942-50.）が初出で、弓状動脈の左鎖骨下動脈起始部遠位側～右気管支部のSVC外側の距離となります。70mmがカットオフとなります。

具体的には下のようにレントゲンで測定します、

下がいちおうのフローチャートとなります（N Engl J Med. 2005 Dec 29;353(26):2788-96.）。流れとしては、

肺水腫覚知→「病歴・身体診察！（大事）、血液検査」→レントゲンまでである程度わかるよね、それでもわからんかったら超音波検査ですな、え、これでも微妙やったらもうカテーテル検査ですわ。です。レビューで言われずとも、いつものプラクティスとなっております。

 

以上になります！