微妙な高血圧の管理のしかた

外来や入院患者で微妙に血圧高いけど，降圧はどうする？と考えていた時に見つけた論文をまとめました．BMJ. 2016 Nov 21;355:i5719. 

Mild hypertensionの降圧マネジメント　

・やはりまずは生活習慣の改善．
・家庭血圧を測定してもらう．
・SPRINT試験の結果に従って，副反応に注意しながら120/80mmHg未満に下げる．

cf. SPRINT trial N Engl J Med. 2015; 373: 2103-16. 
降圧治療により心血管疾患（CVD）リスクは低下するが，目標収縮期血圧（SBP）値は明らかでない。2型糖尿病患者を対象とした試験（ACCORD）では，目標SBP＜120mmHgへの厳格降圧と標準的な＜140mmHgへの降圧では主要心血管イベントの発生率に差はみられなかった。脳卒中既往例を対象とした試験（SPS3）では，＜130mmHgと＜150mmHgへの降圧で脳卒中再発予防に差はみられなかったが，出血性脳卒中は＜130mmHg群で有意に低下した。米国立心肺血液研究所は，非糖尿病者における高血圧関連合併症の予防効果を検証するもっとも重要な仮説として，目標SBP＜120mmHgでの降圧治療は＜140mmHgにくらべ臨床イベント発生率が低いという仮説を立て，その検証を行った。
一次エンドポイントは，心筋梗塞（MI），その他の急性冠症候群，脳卒中，急性非代償性心不全，心血管死の複合エンドポイント。
CVDリスクの高い非糖尿病者において，目標SBP＜120mmHgでの厳格降圧群は＜140mmHgの標準降圧群にくらべ，致死的・非致死的主要心血管イベントおよび全死亡の発生率が有意に低かったが，一部の有害事象の発生率が有意に高かった。

• 厳格降圧群は重篤な有害事象のうち低血圧（2.4% vs 1.4%, p＝0.001），失神（2.3% vs 1.7%；p＝0.05），電解質異常（3.1% vs 2.3%, p＝0.02），急性腎障害・腎不全（4.1% vs 2.5%, p＜0.001）が多かったが，傷害を伴う転倒（2.2% vs 2.3%），徐脈（1.9% vs 1.6%）は同等であった。起立性低血圧は厳格降圧群のほうが少なかった（16.6% vs 18.3%；p＝0.01）。

高血圧の重症度分類


降圧療法

日本の医療現場では黒人は来ることがめったにないので，まとめると

• CKDがない場合はまずACEI/ARB，Calcium channel bliocker，Diuretics(サイアザイド系）を用いる．
• CKDがあれば，ACEI/ARBを他の降圧薬と併せて用いる
• それで降圧がなされない場合

1. 薬剤アドヒアランスの強化
2. 他剤併用
3. generic single pill cobination

cf. ALLHAT試験

冠動脈心疾患（CHD）のリスク因子を有する高血圧患者において，Ca拮抗薬amlodipine，ACE阻害薬lisinoprilによる降圧療法が利尿薬chlorthalidoneによる治療よりもCHDあるいは心血管疾患（CVD）を抑制するかを検討。

一次エンドポイントは致死性CHDまたは非致死性心筋梗塞（MI）。二次エンドポイントは全死亡，脳卒中，複合CHD（一次エンドポイント，血行再建術，狭心症による入院），複合CVD（複合CHD，脳卒中，入院を伴わない狭心症，心不全，末梢血管疾患），癌，左室肥大，末期腎不全，クレアチニン。
サイアザイド系利尿薬の方が1つ以上の主要な心血管疾患予防効果に優れ，経済的である。利尿薬は降圧治療の第一選択薬とするべき

・サイアザイドの副反応：低用量で使用している限りリスクは低い

• hyperuricemia
• hyperglycemia
• hyponatremia
• hypokalemia

・ACEI/ARB：投与し始めてから1−2週間後に腎機能，カリウムチェック．30%のCr上昇は許容する．

・βブロッカー，αブロッカーは初期治療に使用すべきではない．

生活習慣とそれらによって得られうる降圧効果

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このレビューで面白いのは，生活習慣の改善でどの程度降圧が得られうるか示しているところです．患者説明の時あいまいになりがちなところで，今後使って行こうと思います．